Allergie aux protéines de lait de vache : les recommandations se heurtent parfois à la réalité pratique

Le rôle du praticien est essentiel face à un enfant présentant des signes évocateurs d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Il devra confirmer ou non le diagnostic, mettre en place le suivi le plus adapté et faciliter l’acquisition de la tolérance. Plusieurs sociétés savantes ont établi des recommandations pour la prise en charge de l’allergie aux protéines de lait de vache. Si cette approche est rigoureuse, elle se heurte parfois à quelques difficultés de mise en pratique. Une mise au point a été publiée récemment sur quelques-uns de ces points controversés. Elle porte notamment sur les difficultés de diagnostic et de prise en charge. Les signes peu spécifiques sont à l’origine de nombreuses difficultés diagnostiques Les difficultés de diagnostic tiennent au manque de spécificité des signes cliniques. La référence pour le diagnostic est le test de provocation (TPO) en double aveugle, contrôlé par placebo, utilisé dans les essais thérapeutiques, mais très difficile à mettre en pratique au quotidien. Le TPO en ouvert est donc une alternative acceptable, recommandée dans la majorité des guidelines, réalisé sous surveillance spécialisée dans les allergies IgE-médiées, ou à domicile en cas de suspicion d’allergie non IgE-médiée (excepté pour le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires, ou SEIPA). Il n’est toutefois pas rare que les parents refusent de pratiquer le test à domicile. Dans ce cas, les enfants sont considérés « scientifiquement » comme non allergiques. Ainsi, l’obligation de cette étape pour la confirmation du diagnostic peut conduire à une sous-estimation de la prévalence. D’autre part, l’absence de cette confirmation peut conduire à des évictions prolongées, par « prudence », qui peuvent être préjudiciables à la santé de l’enfant. La mesure des IgE spécifiques et les tests cutanés sont utiles au cours du bilan d’une allergie IgE-médiée, mais ils ne font que confirmer l’existence d’une sensibilisation-IgE et non pas une allergie clinique. Les faux positifs sont fréquents. Notons toutefois que plus les IgE spécifiques sont élevées, moins l’acquisition de la tolérance est précoce. Pour les allergies non IgE-médiées, le seul outil diagnostique est le régime d’éviction, durant 1 à 4 semaines (8 à 10 semaines en cas de suspicion d’œsophagite à éosinophiles), période pendant laquelle les symptômes doivent s’améliorer. En cas d’allergie, elle se traduira par la réapparition des symptômes après la réintroduction du lait de vache. L’une des principales difficultés pour le diagnostic d’allergie non IgE-médiée est la distinction avec un trouble fonctionnel digestif. Les auteurs de la synthèse s’interrogent sur la nécessité de faire cette différence ou sur l’intérêt de les considérer comme une seule entité pouvant bénéficier d’une même prise en charge. La réponse à cette interrogation doit toutefois tenir compte du fait que les enfants présentant une allergie non IgE-médiée ont un risque supérieur de développer d’autres manifestations allergiques, comme la dermatite atopique, une allergie alimentaire IgE-médiée, de l’asthme ou une rhinite allergique, ce qui souligne l’intérêt d’un diagnostic précoce qui permet de délivrer des conseils en prévention. Plusieurs outils ont été développés pour améliorer la reconnaissance d’une APLV. Parmi eux, le score CoMiSS, qui, au-delà d’un certain seuil (ici défini comme ≥ 10), permet de suspecter une APLV. Comment remplacer le lait de vache ? Pour la majorité des nourrissons, la prise en charge consiste en l’éviction des protéines de lait de vache. L’allaitement maternel est la meilleure source d’alimentation pour tous les enfants et doit être promu en première ligne. S’il n’est pas possible ou pas souhaité, les recommandations préconisent un hydrolysat extensif de lait de vache (HPP) pour les enfants présentant des symptômes légers à modérés. Les peptides présents dans ces préparations sont tolérés par 90 % des nourrissons allergiques aux protéines de lait de vache. En cas d’intolérance, les formules à base d’acides aminés (FAA) peuvent être proposées, ou les hydrolysats à base de protéines de riz qui suscitent un intérêt croissant (à bien distinguer des boissons végétales à base de riz). Dans les formes graves, les formules à base d’acides aminés (FAA) sont recommandées. Notons que l’une des critiques émises à l’encontre de ces formules est qu’elles possèdent des saveurs particulières et peuvent avoir un impact à long terme sur les préférences alimentaires des enfants. Il reste à établir l’existence de répercussions significative sur la santé de l’enfant de ces conséquences sur le goût. Les formules à base de soja sont parfois considérées comme une option, car elles sont moins coûteuses que les HPP. La présence de phytoœstrogènes et le risque non négligeable d’allergie au soja ne permettent pas de les recommander. Les auteurs estiment qu’en cas de symptômes mineurs, un régime d’éviction n’est pas obligatoirement nécessaire. La prise en charge symptomatique (positionnement, hydratation cutanée, etc.) peut être suffisante. Plusieurs laits infantiles contiennent des probiotiques, prébiotiques ou symbiotiques. L’ajout de ces « biotiques » modifie le microbiote intestinal, en augmentant l’abondance des bifidobactéries et les acides gras à chaine courte, et le rapproche du microbiote des enfants bénéficiant de l’allaitement maternel. Il n’est toutefois pas démontré que les hydrolysats contenant ces biotiques apportent un bénéfice supplémentaire en termes de prise en charge de l’allergie ni favorisent l’acquisition de la tolérance. Une évolution naturelle généralement favorable L’APLV évolue le plus souvent très favorablement, avec l’acquisition de la tolérance avant l’âge de 3 ans. L’écueil à ce stade est de prolonger une éviction alimentaire devenue inutile. Pour l’allergie IgE-médiée, le moment de la réintroduction peut être guidé par les tests cutanés et les taux sériques d’IgE spécifiques tous les 6-12 mois. La réintroduction se fait avec du lait cuit, à l’aide de l’échelle de lait à domicile pour les enfants de moins de 3 ans n’ayant jamais présenté de réaction anaphylactique ni de respiration sifflante. L’allergie non IgE-médiée se résout le plus souvent avant l’âge de 1 an. Pour la proctocolite induite par les protéines alimentaires (PAIPA), la réintroduction des protéines de lait de vache peut être tentée dès l’âge de 6 mois, et répétée si besoin périodiquement tous les 2-3 mois jusqu’à l’acquisition de la tolérance. Pour le SEIPA, un minimum de 6 mois depuis la dernière réaction doit être respecté avant la réintroduction, avec une période d’éviction typique de 1 à 2 ans. Si le diagnostic d’APLV reste parfois difficile du fait de manque de spécificité des symptômes, le praticien doit conserver en ligne de mire les 3 principaux objectifs de la prise en charge de l’enfant : la résolution des symptômes, l’acquisition de la tolérance au lait de vache et une croissance et un développement normaux. Dr Roseline Péluchon   Vandenplas Y, Meyer R, Nowak-Wegrzyn A, Salvatore S, Venter C, Vieira MC. The Remaining Challenge to Diagnose and Manage Cow's Milk Allergy: An Opinion Paper to Daily Clinical Practice. Nutrients. 2023;15(22):4762. Published 2023 Nov 13. doi:10.3390/nu15224762