Synthèse scientifique sourcée

2.1 Prévalence et données de population

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est une pathologie essentiellement observée chez le nourrisson et le jeune enfant (Vandenplas et al., 2024). Elle constitue la cause la plus fréquente d’allergie alimentaire au cours de la première année de vie (Vandenplas et al., 2021).

La prévalence de l’APLV varie fortement en fonction des méthodes diagnostiques utilisées et des populations étudiées. À l’échelle internationale, les données issues d’études cliniques et observationnelles rapportent une prévalence de l’ordre de quelques pourcents chez le nourrisson. Les études reposant sur des tests de provocation orale contrôlés — considérés comme le test de référence (gold standard) diagnostique — indiquent des prévalences nettement plus faibles, généralement inférieures à 1 % en population générale (Vandenplas et al., 2021 ; Koletzko et al., 2012).

En Europe, l’étude prospective multicentrique EuroPrevall, qui reposait sur une méthodologie rigoureuse incluant des tests de provocation orale en double aveugle contrôlés contre placebo, a estimé la prévalence confirmée de l’APLV à 0,59 % chez l’enfant (Vandenplas et al., 2021).

En France, les données épidémiologiques issues d’études observationnelles et de cohortes de naissance estiment la prévalence de l’APLV entre 1 % et 3 % chez le nourrisson (Rancé et al., 2005; Charles,2020)

La prévalence diminue ensuite progressivement avec l’âge en raison de l’acquisition de la tolérance immunologique, pour devenir inférieure à 1 % après l’âge de 6 ans (Koletzko et al., 2012).

Ces variations de prévalence s’expliquent en grande partie par l’hétérogénéité des critères diagnostiques utilisés, la fréquence du surdiagnostic en pratique clinique et l’absence fréquente de confirmation par test de provocation orale (Vandenplas et al., 2021).

Par ailleurs, l’APLV s’inscrit fréquemment dans le cadre de la « marche atopique » et peut être associée à un risque accru de développement ultérieur d’autres pathologies atopiques, notamment la dermatite atopique, l’asthme et la rhinite allergique (Vandenplas et al., 2021).

2.2 Le problème du surdiagnostic

Un écart important existe entre la prévalence perçue et la prévalence confirmée de l’APLV. Alors que la prévalence basée sur la perception parentale est souvent estimée autour de 10 %, la prévalence confirmée par test de provocation orale en double aveugle contrôlé contre placebo (DBPCFC) reste inférieure à 1 % en population générale (Vandenplas et al., 2024).

Ce phénomène de surdiagnostic s’explique en grande partie par la non-spécificité des symptômes de l’APLV, qui peuvent se confondre avec des troubles fonctionnels fréquents du nourrisson tels que les régurgitations, le reflux gastro‑œsophagien ou les coliques (Vandenplas et al., 2021).

Les conséquences du surdiagnostic sont importantes. Il expose à des évictions alimentaires injustifiées, susceptibles d’entraîner des apports nutritionnels insuffisants, notamment en calcium, vitamine D, fer, iode et vitamine B12, avec un risque potentiel d’altération de la croissance (Vandenplas et al., 2021).

Par ailleurs, les régimes d’éviction prolongés peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie des familles, en augmentant l’anxiété parentale et les contraintes quotidiennes (Vandenplas et al., 2021).

Ces éléments soulignent l’importance de ne pas se limiter à une amélioration clinique sous régime d’éviction, mais de confirmer systématiquement le diagnostic par un test de provocation orale avant toute éviction prolongée (Vandenplas et al., 2024)

2.3 Facteurs de risque

Le terrain atopique familial constitue l’un des principaux facteurs de risque associés au développement de l’APLV. Les nourrissons ayant des antécédents familiaux d’atopie présentent un risque accru de développer une allergie alimentaire, notamment une allergie aux protéines du lait de vache (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

Le rôle du moment et des modalités d’introduction des protéines de lait de vache dans le développement de l’APLV reste débattu. Certaines données suggèrent qu’une exposition brève ou intermittente aux protéines bovines au cours de la période néonatale pourrait favoriser la sensibilisation allergique, tandis qu’une exposition régulière pourrait au contraire contribuer à l’induction de la tolérance orale (Vandenplas et al., 2024 ; He et al., 2025).

Le rôle du microbiote intestinal dans le développement de l’APLV fait l’objet d’un intérêt croissant. Plusieurs études ont montré qu’une dysbiose précoce, caractérisée notamment par une diminution des bifidobactéries et des lactobacilles ainsi qu’une altération de la production de métabolites immunomodulateurs, pourrait être associée à un risque accru de sensibilisation allergique (Vandenplas et al., 2021 ; Lin & Yanjun, 2024).

Certaines données suggèrent que ces altérations du microbiote pourraient s’installer dès la période périnatale, soulignant l’importance de cette fenêtre de développement dans la maturation du système immunitaire et l’acquisition de la tolérance orale. (Vandenplas et al., 2021 ; Lin & Yanjun, 2024).

2.4 Évolution naturelle et pronostic

L’APLV est majoritairement une allergie transitoire. La plupart des enfants acquièrent progressivement une tolérance au cours des premières années de vie, bien que la vitesse de résolution varie selon le mécanisme immunologique impliqué et la sévérité initiale de l’allergie (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

Les formes non IgE-médiées évoluent généralement plus favorablement et plus rapidement vers la tolérance que les formes IgE-médiées. Néanmoins, la majorité des enfants atteints d’APLV développent une tolérance avant la fin de l’enfance (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

Plusieurs facteurs associés à la persistance de l’allergie ont été identifiés. Des taux élevés d’IgE spécifiques, une sensibilisation importante aux protéines du lait de vache, notamment aux caséines, ainsi que des manifestations cliniques sévères sont associés à un risque accru de persistance et de réactions allergiques sévères (Vandenplas et al., 2021).

La forme clinique initiale influence également le pronostic. Les formes non IgE-médiées légères, telles que la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires, présentent généralement un excellent pronostic, tandis que certaines formes IgE-médiées sévères peuvent persister plus longtemps et nécessiter une prise en charge prolongée (Vandenplas et al., 2024).

3.1 Symptômes cutanés

Les manifestations cutanées figurent parmi les présentations cliniques les plus fréquentes de l’APLV et concernent environ 50 à 60 % des patients (De Greef et al., 2012).

Elles comprennent principalement la dermatite atopique, l’urticaire, l’angio-œdème, l’érythème ainsi que diverses éruptions cutanées. La dermatite atopique est fréquemment associée à l’APLV et peut constituer l’un des premiers signes cliniques chez certains nourrissons. Dans certains cas, elle représente la manifestation dominante, notamment dans les formes non IgE-médiées ou mixtes (Vandenplas et al., 2021 ; He et al., 2025).

L’urticaire et l’angio-œdème d’apparition rapide sont davantage évocateurs d’une forme IgE-médiée (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

3.2 Symptômes digestifs 

Les manifestations digestives sont observées chez environ 50 à 60 % des enfants atteints d’APLV et constituent l’une des présentations cliniques les plus fréquentes de la maladie (De Greef et al., 2012). Elles occupent une place centrale dans les formes non IgE-médiées, qui se caractérisent principalement par une symptomatologie digestive (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

Elles incluent les régurgitations et vomissements répétés, la diarrhée aiguë ou chronique, parfois associée à une malabsorption ou à une stéatorrhée, la constipation — souvent sous-estimée comme manifestation de l’APLV —, les douleurs abdominales et les coliques (Koletzko et al., 2012; De Greef et al., 2012; Vandenplas et al., 2021b).

Le refus du sein ou du biberon ainsi que les difficultés d’alimentation sont également fréquemment observés et peuvent conduire à un retard staturo-pondéral (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

Les selles muqueuses et sanglantes sont caractéristiques de la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (PAIPA) et peuvent s’observer dès les premières semaines de vie (Vandenplas et al., 2021).

Il existe par ailleurs un chevauchement important entre les symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) et ceux de l’APLV. Chez certains nourrissons présentant un reflux persistant ou réfractaire aux mesures thérapeutiques habituelles, une amélioration clinique peut être observée après l’éviction des protéines du lait de vache, ce qui justifie d’évoquer une APLV dans le diagnostic différentiel d’un RGO résistant au traitement (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

3.3 Symptômes respiratoires

Les manifestations respiratoires sont observées chez environ 20 à 30 % des enfants atteints d’APLV (De Greef et al., 2012). Elles comprennent principalement la rhinite, la congestion nasale, la toux, les sifflements respiratoires et, plus rarement, le bronchospasme ou le laryngospasme (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

Il convient toutefois de rappeler que les infections respiratoires virales, beaucoup plus fréquentes chez le nourrisson, constituent le principal diagnostic différentiel de ces manifestations. L’interprétation des symptômes respiratoires doit donc être réalisée dans le contexte clinique global et en tenant compte de l’existence éventuelle d’autres manifestations évocatrices d’APLV (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

3.4 Signes de gravité et atteinte systémique

L’anaphylaxie constitue la manifestation la plus sévère de l’APLV et survient principalement dans les formes IgE-médiées. Elle résulte d’une réaction allergique systémique rapide pouvant associer des manifestations cutanées, respiratoires, cardiovasculaires et digestives, avec un risque d’évolution vers un état de choc mettant en jeu le pronostic vital (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

L’APLV figure parmi les principales allergies alimentaires associées à l’anaphylaxie et serait impliquée dans 8 à 15 % des cas d’anaphylaxie alimentaire rapportés dans la littérature (Lin & Yanjun, 2024).

L’atteinte simultanée de plusieurs organes ou systèmes a été rapportée chez environ 26 % des patients, soulignant l’hétérogénéité des présentations cliniques de l’APLV (Menco Contreras et al., 2026)

Un ralentissement de la croissance, un retard staturo-pondéral ou une perte de poids constituent des signes de gravité devant faire évoquer une exposition prolongée aux protéines du lait de vache, une malabsorption liée à une atteinte digestive chronique ou une prise en charge nutritionnelle inadéquate (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

Par ailleurs, des carences nutritionnelles peuvent survenir chez les enfants soumis à des régimes d’éviction prolongés ou insuffisamment encadrés sur le plan nutritionnel. (Heyman, 2006; Vandenplas et al., 2021b)

3.5 Différences de présentation selon le mécanisme et le mode d'alimentation

Les formes IgE-médiées se caractérisent généralement par l’apparition rapide de symptômes après l’ingestion des protéines du lait de vache, avec des manifestations souvent aiguës et évocatrices telles que l’urticaire, l’angio-œdème ou l’anaphylaxie (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024). Selon certaines études, les premiers signes cliniques apparaissent dans les quatre premiers mois de vie dans 82 % des cas et au cours de la première année dans 95 % des cas (Menco Contreras et al., 2026).

À l’inverse, les formes non IgE-médiées présentent des symptômes retardés, souvent chroniques et d’installation progressive. Leur présentation est fréquemment dominée par des manifestations digestives pouvant être confondues avec des troubles fonctionnels courants du nourrisson, tels que les coliques ou le reflux gastro-œsophagien, ce qui contribue à retarder le diagnostic (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

L’APLV peut également survenir chez les nourrissons exclusivement allaités, bien que cette situation demeure peu fréquente. Les protéines de lait de vache ingérées par la mère peuvent passer dans le lait maternel et induire des manifestations cliniques chez certains nourrissons sensibilisés, notamment des rectorragies dans le cadre d’une proctocolite allergique, une dermatite atopique ou d’autres symptômes digestifs (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

4.1 Examen clinique et anamnèse

Le diagnostic de l’APLV repose avant tout sur une anamnèse détaillée et un examen clinique complet. L’interrogatoire doit préciser la nature des symptômes, leur chronologie par rapport à l’ingestion des protéines de lait de vache, leur délai d’apparition, leur fréquence et leur sévérité. Il doit également recueillir des informations sur le mode d’alimentation (allaitement maternel exclusif, alimentation mixte ou préparation pour nourrissons), l’âge d’introduction des protéines de lait de vache, ainsi que les antécédents personnels et familiaux d’atopie (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

L’examen clinique doit rechercher des manifestations cutanées, digestives et respiratoires compatibles avec une APLV, tout en évaluant l’état nutritionnel du nourrisson. Une attention particulière doit être portée à la croissance staturo-pondérale et à l’évolution des courbes de croissance, dont l’altération peut témoigner d’une atteinte chronique, d’une malabsorption ou de difficultés alimentaires associées (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021).

Le Cow’s Milk-related Symptom Score (CoMiSS™) est un outil de sensibilisation clinique développé pour attirer l’attention des professionnels de santé sur la possibilité d’une APLV chez les nourrissons présentant plusieurs symptômes compatibles, en particulier dans les formes non IgE-médiées. Il peut également être utilisé pour suivre l’évolution des symptômes au cours d’un régime d’éviction (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

Toutefois, le CoMiSS™ ne constitue pas un outil diagnostique. Bien qu’un score supérieur à 12 ait initialement été proposé comme fortement évocateur d’APLV, les données disponibles ne permettent pas de retenir un seuil diagnostique consensuel. Le score doit donc être interprété dans le contexte clinique global et ne se substitue ni au régime d’éviction diagnostique ni au test de provocation orale, qui demeure la pierre angulaire de la confirmation diagnostique (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024) 

4.2 Régime d'éviction diagnostique

Lorsqu’une APLV est suspectée, un régime d’éviction diagnostique des protéines de lait de vache est instauré afin d’évaluer l’évolution des symptômes. Dans les formes non IgE-médiées, une durée d’éviction de 2 à 4 semaines est généralement recommandée avant la réintroduction des protéines de lait de vache. Dans les formes IgE-médiées, la réponse clinique étant habituellement plus rapide, une durée d’éviction plus courte peut être envisagée, généralement de l’ordre de 1 à 2 semaines. En cas de suspicion d’œsophagite à éosinophiles, une éviction prolongée pouvant atteindre 6 semaines peut être nécessaire (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

Chez l’enfant allaité, l’éviction concerne le régime maternel tout en poursuivant l’allaitement. Chez l’enfant nourri avec une préparation pour nourrissons, les protéines de lait de vache sont remplacées par une formule qui convient aux besoins du nourrisson APLV (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024). 

Le délai de résolution des symptômes varie selon leur nature et le mécanisme immunologique impliqué. Les manifestations aiguës s’améliorent généralement plus rapidement que les formes non IgE-médiées, pour lesquelles plusieurs semaines peuvent être nécessaires avant d’observer une amélioration clinique complète (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

Il est toutefois essentiel de rappeler que l’amélioration des symptômes sous régime d’éviction ne suffit pas à confirmer le diagnostic. De nombreux symptômes attribués à l’APLV sont également observés dans les troubles fonctionnels du nourrisson et peuvent s’améliorer spontanément ou à la faveur d’un changement alimentaire. En l’absence de réintroduction des protéines de lait de vache ou de test de provocation orale, le risque de surdiagnostic est important. La réponse à un régime d’éviction suivie d’un test de provocation orale demeure ainsi la pierre angulaire du diagnostic de l’APLV (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024)

4.3 Test de provocation orale (TPO) : gold standard

Le test de provocation orale (TPO) constitue la méthode de référence pour confirmer ou exclure le diagnostic d’APLV après un régime d’éviction diagnostique. La réponse à l’éviction suivie d’un TPO demeure la pierre angulaire de la démarche diagnostique (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

Le TPO consiste à réintroduire progressivement les protéines de lait de vache afin d’évaluer la réapparition éventuelle des symptômes. En recherche clinique, le test de provocation orale en double aveugle contre placebo (DBPCFC, Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenge) reste le gold standard diagnostique. Toutefois, en pratique clinique courante, notamment chez le nourrisson, un test ouvert est généralement considéré comme suffisant pour confirmer le diagnostic ou documenter l’acquisition de la tolérance (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

Dans les formes IgE-médiées, le TPO doit être réalisé sous la supervision de professionnels de santé formés, en raison du risque de réaction immédiate. Dans les formes non IgE-médiées, lorsque le risque est jugé faible, la réintroduction peut être réalisée à domicile selon un protocole encadré, sous la responsabilité du clinicien (Vandenplas et al., 2024 ; Vandenplas et al., 2021).

Le test est considéré comme positif lorsque les symptômes réapparaissent après la réintroduction des protéines de lait de vache. À l’inverse, l’absence de réapparition des symptômes après une éviction correctement conduite et un TPO négatif permet d’écarter le diagnostic d’APLV (Vandenplas et al., 2024).

La réalisation du TPO peut être difficile pour certaines familles. Dans un essai randomisé comparatif, 23 % des parents ayant signé un consentement éclairé pour la réalisation d’un test de provocation ont finalement refusé de le réaliser. Les auteurs soulignent que la complexité du test ainsi que la crainte de voir réapparaître les symptômes chez leur enfant figurent parmi les principaux freins à son acceptation (Vandenplas et al., 2021).

Le TPO n’est généralement pas réalisé chez les patients ayant présenté des réactions mettant en jeu le pronostic vital, notamment une anaphylaxie sévère associée à des taux élevés d’IgE spécifiques, pour lesquels l’évaluation du rapport bénéfice-risque doit être individualisée (Nowak-Węgrzyn et al., 2017 ; Vandenplas et al., 2024).

4.4 Tests biologiques complémentaires pour les formes IgE-médiées

Lorsqu’une APLV IgE-médiée est suspectée, des examens complémentaires peuvent être réalisés pour documenter une sensibilisation aux protéines du lait de vache. Les plus utilisés sont le prick-test cutané et le dosage des IgE spécifiques sériques dirigées contre le lait de vache et certaines de ses fractions protéiques, notamment la caséine, l’α-lactalbumine et la β-lactoglobuline (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

Ces examens constituent une aide au diagnostic lorsqu’ils sont interprétés dans le contexte clinique approprié. Toutefois, un prick-test positif ou un taux élevé d’IgE spécifiques témoignent d’une sensibilisation aux protéines du lait de vache, mais ne permettent pas à eux seuls de confirmer une allergie cliniquement active (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024). Le diagnostic doit toujours être interprété à la lumière de l’histoire clinique et, dans la plupart des cas, confirmé par un régime d’éviction suivi d’un test de provocation orale (Vandenplas et al., 2024).

Parmi les outils diagnostiques émergents, le diagnostic moléculaire par composants (Component Resolved Diagnostics, CRD) permet d’identifier les IgE dirigées contre des protéines individuelles du lait de vache. Le test d’activation des basophiles (Basophil Activation Test, BAT) constitue également une approche prometteuse pour évaluer la réactivité allergique. Toutefois, les données disponibles restent insuffisantes pour recommander leur utilisation en routine clinique (Vandenplas et al., 2024).

À l’inverse, le dosage des IgG et IgG4 spécifiques n’est pas recommandé. Ces marqueurs n’améliorent pas la précision diagnostique et l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) déconseille leur utilisation dans le bilan des allergies alimentaires IgE-médiées (Vandenplas et al., 2021).

4.5 Patch-test et limites des tests disponibles

Le patch-test allergologique ou Atopy Patch Test (APT) a été proposé comme outil complémentaire dans le diagnostic des formes non IgE-médiées d’APLV. Bien que certaines études aient rapporté des résultats prometteurs, son utilisation reste limitée par un manque de standardisation ainsi que par des données insuffisantes concernant sa reproductibilité et sa performance diagnostique. En conséquence, il n’est actuellement recommandé ni par la National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), ni par l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), ni par les recommandations récentes de l’ESPGHAN (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

D’autres approches diagnostiques ont également été explorées, notamment l’évaluation de la densité vasculaire intestinale, le test d’activation des basophiles (BAT) ou certaines approches génétiques. Toutefois, ces outils ne sont pas disponibles en pratique courante et nécessitent des études complémentaires avant de pouvoir être intégrés aux recommandations diagnostiques (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

À ce jour, aucun biomarqueur ni examen complémentaire ne dispose d’une sensibilité et d’une spécificité suffisantes pour remplacer la démarche diagnostique de référence reposant sur l’anamnèse, le régime d’éviction et le test de provocation orale (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

4.6 Pièges diagnostiques

Le diagnostic de l’APLV peut être difficile en raison du caractère peu spécifique de nombreux symptômes observés chez le nourrisson. Les manifestations digestives attribuées à l’APLV, notamment les régurgitations, les pleurs excessifs, les coliques, la constipation ou certains troubles du comportement alimentaire, se chevauchent fréquemment avec les troubles fonctionnels digestifs de la petite enfance (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024). Ces similitudes cliniques contribuent à la complexité du diagnostic différentiel.

Dans certaines situations, notamment lorsque les symptômes persistent malgré une prise en charge adaptée des troubles fonctionnels digestifs, une APLV peut être envisagée et justifier un essai diagnostique d’éviction suivi d’une réintroduction contrôlée (Vandenplas et al., 2024).

L’intolérance au lactose constitue également un diagnostic différentiel fréquent. Contrairement à l’APLV, elle ne repose pas sur un mécanisme immunologique et se manifeste principalement par des symptômes digestifs liés à la maldigestion du lactose. La distinction entre ces deux affections est essentielle afin d’éviter des mesures d’éviction inappropriées. 

Enfin, les recommandations ESPGHAN soulignent que le surdiagnostic de l’APLV est actuellement plus fréquent que son sous-diagnostic. Une attribution excessive de symptômes fréquents du nourrisson à l’APLV peut conduire à des régimes d’éviction inutiles, exposant l’enfant et sa famille à des contraintes nutritionnelles, psychosociales et économiques évitables. À l’inverse, l’absence de diagnostic chez un enfant réellement allergique peut retarder une prise en charge adaptée (Vandenplas et al., 2024).

5.1 Principe général : l'éviction et la substitution

La prise en charge de l’APLV repose sur l’éviction des protéines de lait de vache responsables des symptômes. Chez le nourrisson allaité, lorsque le diagnostic est confirmé, cette éviction concerne l’alimentation maternelle tout en poursuivant l’allaitement. Chez l’enfant non allaité, les protéines de lait de vache sont remplacées par une formule adaptée selon l’âge, le phénotype clinique et la sévérité de l’allergie (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

L’éviction implique d’éviter les sources évidentes de protéines de lait de vache, telles que le lait, les yaourts, les fromages, la crème ou les desserts lactés, mais également les produits transformés susceptibles d’en contenir. Une attention particulière doit donc être portée à la lecture des étiquettes alimentaires et à l’éducation des familles (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

Les laits d’autres mammifères, notamment de chèvre ou de brebis, ne constituent pas des alternatives adaptées, en raison de l’importante réactivité croisée observée avec les protéines du lait de vache. Leur utilisation est donc contre-indiquée chez les nourrissons présentant une APLV (Vandenplas et al., 2021).

5.2 Formules infantiles adaptées : hiérarchie et indications

Chez les nourrissons non allaités présentant une APLV, les recommandations internationales préconisent le recours à des formules infantiles spécifiquement adaptées, choisies par le professionnel de santé en fonction du profil clinique et de la sévérité des symptômes. Différentes options existent et leur utilisation doit s'inscrire dans le cadre d'une prise en charge médicale individualisée (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

5.3 Prise en charge de l'enfant allaité

Le lait maternel constitue l’alimentation de référence du nourrisson et demeure la meilleure source de nutrition, y compris chez les enfants atteints d’APLV. Le maintien de l’allaitement doit donc être privilégié et encouragé chaque fois que possible (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024). 

Lorsqu’une APLV est suspectée ou confirmée chez un nourrisson allaité, une éviction des protéines de lait de vache est instaurée dans l’alimentation maternelle pendant une durée de 2 à 4 semaines tout en poursuivant l’allaitement (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

Une réintroduction des protéines de lait de vache dans l’alimentation maternelle est ensuite nécessaire afin de confirmer le diagnostic et d’éviter la poursuite injustifiée d’un régime restrictif susceptible d’entraîner des conséquences nutritionnelles pour la mère (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

En cas d’éviction prolongée, une supplémentation maternelle en calcium et en vitamine D est recommandée, associée à un accompagnement diététique permettant de préserver l’équilibre nutritionnel du régime (Vandenplas et al., 2024).

La surveillance de la croissance du nourrisson ainsi que de l’état nutritionnel maternel doit être assurée tout au long de la prise en charge (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

5.4 Traitements médicamenteux des symptômes

L’éviction des protéines de lait de vache constitue le traitement de référence de l’APLV et demeure la mesure essentielle de la prise en charge (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2024).

L’anaphylaxie représente la complication la plus sévère des formes IgE-médiées. Les enfants présentant un risque de réaction anaphylactique doivent disposer d’un auto-injecteur d’adrénaline et leurs parents ou aidants doivent être formés à son utilisation. Une éducation adaptée à la reconnaissance des signes d’anaphylaxie et à la conduite à tenir en urgence est indispensable (Koletzko et al., 2012 ; Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

5.5 Immunothérapie orale (ITO)

L’immunothérapie orale (ITO) consiste à administrer des doses progressivement croissantes de protéines de lait de vache dans le but de modifier la réponse immunitaire à l’allergène. Elle vise à induire une désensibilisation et, à terme, une tolérance clinique. À ce jour, cette approche est réservée aux patients présentant une APLV IgE-médiée persistante et doit être réalisée dans des centres disposant d’une expertise spécialisée (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

L’ITO vise à augmenter le seuil de réactivité au lait de vache et constitue une stratégie permettant de réduire le risque de réactions liées à des expositions accidentelles, y compris les réactions sévères. Toutefois, ses indications, son efficacité à long terme et son profil de sécurité continuent à faire l’objet de discussions (Vandenplas et al., 2021).

Chez les enfants capables de tolérer les protéines de lait fortement chauffées, l’introduction progressive de produits contenant du lait cuit peut être envisagée. Plusieurs études ont montré que la consommation régulière de lait cuit chez les enfants qui le tolèrent est associée à une acquisition plus rapide de la tolérance au lait non chauffé (Bidat et Benoist, 2020)

À ce jour, les recommandations considèrent que l’ITO peut être envisagée chez certains enfants présentant une APLV sévère et persistante, mais qu’elle doit rester réservée à des patients soigneusement sélectionnés et à des équipes expérimentées (Vandenplas et al., 2021) 

Microbiote intestinal et APLV : une relation bidirectionnelle

Au cours des deux dernières décennies, de nombreuses études ont mis en évidence une association entre la composition du microbiote intestinal précoce et le développement ultérieur de maladies allergiques, dont l’APLV. Les nourrissons qui développent une allergie présentent fréquemment des profils microbiotiques différents de ceux observés chez les enfants non allergiques, suggérant un rôle du microbiote dans l’acquisition de la tolérance immunitaire (Vandenplas et al., 2021).

Plusieurs études ont notamment rapporté une moindre abondance de Bifidobacterium chez les nourrissons présentant ultérieurement des manifestations allergiques. À l’inverse, certaines signatures microbiennes caractérisées par une abondance accrue de familles telles que les Bacteroidaceae, Clostridiaceae ou Enterobacteriaceae et une moindre représentation des Bifidobacteriaceae et Lactobacillaceae ont été associées à un risque accru de sensibilisation allergique, d’eczéma ou d’asthme. Toutefois, les mécanismes exacts reliant ces modifications du microbiote au développement des maladies allergiques restent incomplètement élucidés (Vandenplas et al., 2021).

Les métabolites produits par le microbiote intestinal, en particulier les acides gras à chaîne courte (AGCC), semblent jouer un rôle important dans cette interaction. Parmi eux, le butyrate participe au maintien de l’intégrité de la barrière intestinale et à la régulation des réponses immunitaires locales. Les données expérimentales et cliniques suggèrent qu’il pourrait contribuer au développement de la tolérance alimentaire et à l’homéostasie immunitaire, notamment au cours des 1 000 premiers jours de vie, une période considérée comme déterminante pour la maturation du système immunitaire (Vandenplas et al., 2021 ; Lin & Yanjun, 2024).

7.1 Quand et comment envisager la réintroduction

L’acquisition de la tolérance doit être réévaluée régulièrement au cours du suivi. Un régime thérapeutique d’éviction est généralement maintenu pendant au moins 6 mois ou jusqu’à l’âge de 9 à 12 mois, selon le premier critère atteint, avant d’envisager une réintroduction des protéines de lait de vache (Vandenplas et al., 2021).

Les modalités de réintroduction dépendent du phénotype clinique et du risque de réaction. Chez les enfants ayant présenté des réactions IgE-médiées sévères, la réintroduction doit être réalisée sous supervision médicale. Dans certaines formes non IgE-médiées légères à modérées, une réintroduction progressive à domicile peut être envisagée selon une « milk ladder » ou échelle de lait (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024)

7.2 Formes persistantes et impact sur la qualité de vie

La plupart des enfants atteints d’APLV acquièrent progressivement une tolérance aux protéines de lait de vache au cours de l’enfance. Toutefois, chez certains patients, en particulier dans les formes IgE-médiées persistantes, l’allergie peut se maintenir pendant plusieurs années et nécessiter la poursuite de mesures d’éviction et d’une surveillance spécialisée (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

Les formes persistantes exposent à un risque prolongé de réactions allergiques lors d’expositions accidentelles, pouvant inclure des réactions sévères chez certains patients. Au-delà des conséquences médicales, l’APLV peut avoir un impact important sur la qualité de vie de l’enfant et de sa famille. Les contraintes liées à l’éviction alimentaire, la vigilance permanente vis-à-vis des aliments consommés et la crainte de réactions accidentelles sont fréquemment associées à une charge psychologique et organisationnelle importante pour les parents et les aidants (Vandenplas et al., 2021).

Cette dimension psychosociale doit être prise en compte dans le suivi des patients, au même titre que les aspects nutritionnels et allergologiques de la maladie (Vandenplas et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).

8.1 Prévention primaire

Le lait maternel constitue l’alimentation de référence du nourrisson et doit être encouragé lorsque cela est possible. Il contient de nombreux composants bioactifs, notamment des immunoglobulines sécrétoires, des oligosaccharides du lait humain et divers facteurs immunomodulateurs impliqués dans la maturation de la barrière intestinale et du système immunitaire du nourrisson. Ces mécanismes pourraient contribuer au développement de la tolérance immunitaire au cours de la petite enfance (Menco Contreras et al., 2026 ; Vandenplas et al., 2024).

Les recommandations actuelles ne préconisent pas l’éviction des aliments allergéniques pendant la grossesse ou l’allaitement dans un objectif de prévention des allergies alimentaires. En l’absence d’indication médicale particulière, une alimentation maternelle diversifiée est recommandée (Vandenplas et al., 2024).

La prévention de l’APLV fait également l’objet de recherches concernant les modalités d’exposition précoce aux protéines de lait de vache. Plusieurs études ont montré qu’une exposition précoce mais discontinue aux protéines de lait de vache, notamment sous la forme d’un complément de préparation infantile administré en maternité puis suivie d’un retour à un allaitement maternel exclusif, est associée à un risque accru de développement ultérieur d’APLV. Cette association a notamment été observée dans les études de Garcette et al. et de Sakihara et al., qui identifient l’exposition précoce et interrompue aux protéines de lait de vache comme un facteur de risque indépendant d’APLV (Garcette et al., 2021; Sakihara et al., 2022)

8.2 Prévention chez les enfants à risque atopique élevé

Les nourrissons présentant des antécédents familiaux d’atopie sont considérés comme à risque accru de développer des maladies allergiques. Toutefois, les recommandations actuelles ne permettent pas de recommander l’utilisation systématique de formules partiellement ou extensivement hydrolysées dans un objectif de prévention de l’allergie alimentaire. L’EAACI indique qu’il n’existe actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller l’utilisation de formules hydrolysées dans la prévention de l’allergie alimentaire ou de l’APLV lorsque l’allaitement n’est pas possible (Halken et al., 2021 ; Vandenplas et al., 2024).