La prévention de l’allergie alimentaire se raconte au fil des ans

D’intenses recherches sur le thème des allergies alimentaires ont permis une meilleure compréhension de la pathophysiologie et de l’évolution naturelle de l’allergie. Elles ont été à l’origine des importants changements dans les stratégies de prévention, que chacun a pu constater. Une publication récente retrace le cheminement des recommandations au fil des dernières décennies.L’éviction universelle tiendra lieu de prévention jusqu’en 1990 Jusqu’en 1990, le rôle, dans la genèse de l’allergie, de l’alimentation de la femme enceinte et de celle du nourrisson était incertain. Cette incertitude a conduit à recommander l’éviction des aliments allergènes pour les femmes pendant la grossesse et l’allaitement, et pour tous les jeunes enfants (« éviction universelle »). La logique qui sous-tendait cette recommandation était que la prédisposition à la sensibilisation alimentaire diminuait avec l’âge. Elle était confortée par des études exploratoires, conduites dans les années 1970 et 1980, qui montraient un lien entre la consommation d’hydrolysats de caséine par le nourrisson et une diminution de la sensibilisation au lait de vache. Si de nombreuses recherches menées pendant cette période montraient l’inverse, force est de constater que leurs résultats ont été occultés par le paradigme de l’éviction précoce et prolongée.  Les restrictions sont ensuite limitées au nourrisson (1990-2000)Cette période prend fin dans les années 90, quand plusieurs études et une revue Cochrane attirent l’attention sur les possibles effets délétères, pour la mère et pour la croissance fœtale, des évictions alimentaires pendant la grossesse, sans effet notable sur le risque d’allergie pour l’enfant. Les restrictions pour la mère disparaissent, et commence la période d’éviction seulement pour les nourrissons, qui se poursuivra au moins jusqu’en 2000, toujours sous-tendue par la logique selon laquelle l’exposition plus tardive aux allergènes améliorerait la tolérance. Notons toutefois qu’un rapport de l’Académie Américaine de Pédiatrie en 1998 concluait déjà à l’inefficacité des formules à base de soja pour la prévention de la maladie atopique chez les enfants en bonne santé à risque élevé d’allergie. Puis l’éviction s’adapte à l’âge et au risque (2000-2010)Peu à peu apparaît l’éviction « stratifiée » (2000-2010), c’est-à-dire la poursuite des recommandations d’éviction pour l’enfant, mais désormais adaptées selon l’âge et le risque d’allergie perçu. Ainsi, pour les enfants à risque d’allergie alimentaire, les produits laitiers devaient être introduits à 12 mois, les œufs à 24 mois, les fruits à coque et les produits de la mer à 36 mois. Ce point de vue n’a été adopté que très progressivement par les différentes instances professionnelles. A cette période, l’EAACI (European Academy for Pediatric Allergology and Clinical Immunology) et l’ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) recommandaient aussi de ne pas introduire d’aliments solides avant 5 mois, quel que soit le risque allergique. Comme aux époques précédentes, les essais contrôlés, en aveugle et multicentriques étaient rares, et ces recommandations étaient donc considérées comme temporaires. Le retrait des recommandations et une période de flou : 2010-2015A la fin des années 2000 apparaît une mise en cause des précédentes recommandations, avec notamment en 2007 une étude réalisée au Royaume Uni qui montrait qu’une augmentation de l’incidence de l’allergie à l’arachide avait eu lieu pendant la période où il était conseillé de retarder son introduction. D’autres études suivirent, dont une australienne qui retrouvait une augmentation par 3,4 du risque d’allergie aux œufs quand ils étaient introduits à 12 mois, en comparaison avec l’introduction à 4-6 mois.Pendant cette période, allant de 2010 à 2015 environ, si le principe de différer l’introduction des aliments contenant des allergènes est battu en brèche, les différentes sociétés savantes ne recommandent pas encore explicitement l’introduction précoce de ceux-ci. Enfin, l’introduction précoce est recommandée : 2015 – 2022Le tournant est pris en 2015, avec les résultats de l’étude LEAP, premier essai randomisé contrôlé montrant formellement une réduction significative (> 80 %) du risque d’allergie à l’arachide avec l’introduction de celle-ci entre 4 et 11 mois, en comparaison avec l’introduction tardive à 5 ans. Cette étude conduit alors à l’élaboration d’un large consensus en faveur d’une introduction précoce et prudente de l’arachide, en attendant des données plus certaines pour mettre à jour les recommandations officielles. Les sociétés savantes recommandaient toutefois initialement des tests de dépistage pour les enfants à risque, méthode qui se révéla bientôt inefficace et pourvoyeuse de surdiagnostics, et rapidement abandonnée. Les recommandations d’une introduction précoce s’étendirent aux autres aliments, comme les œufs.Parallèlement, cette période (2015- 2022) remet aussi en cause l’utilisation des hydrolysats de protéines de lait en prévention de l’allergie.Les mesures d’éviction ont donc peu à peu été abandonnées, au fil du temps et à mesure que les études remettaient en question leur efficacité. L’analyse des données suggère des améliorations encore possibles dans les recommandations, particulièrement sur les modalités d’administration des aliments contenant des allergènes (quantités données et fréquence). Pour exemple, de récentes recommandations de la Société canadienne d’allergie (CSASI) qui soulignent l’importance, non seulement de l’introduction précoce des aliments contenant des allergènes, mais aussi de leur administration régulière ensuite.Ces changements se sont accompagnés de progrès dans le traitement de l’allergie, notamment avec l’immunothérapie orale. Les données montrent aussi l’intérêt de la décision partagée et des recherches nécessaires pour l’améliorer.Dr Roseline PéluchonConway AE, et coll. Food allergy prevention through the decades: An ounce of humility is worth a pound of cure. J Food Allergy. 2024 Jul 1;6(1):3-14.