Nutrition en réanimation

Nutrition personnalisée en réanimation

(D’après la communication du Pr Pierre Singer, Herzlia, Israël)

Un consensus d’experts (Wischmeyer PE, et al Crit Care. 2023 ; 27(1):261) a émis un certain nombre de recommandations sur ce sujet. La personnalisation de la nutrition en soins intensifs est essentielle pour l'avenir des soins intensifs. Une nutrition entérale (NE) ou parentérale (NP) à faible dose peut être mise en place dans les 48 heures suivant l'admission. Bien que la NE soit la voie d'administration préférée, de nouvelles données soulignent que la NP peut être administrée en toute sécurité sans risque accru ; ainsi, lorsque la NE précoce n'est pas possible, l'administration d'une NP isocalorique est efficace et donne des résultats similaires. La mesure de la dépense énergétique (DE) par calorimétrie indirecte (CI) est préconisée par les Recommandations européennes et américaines après stabilisation post-admission en soins intensifs. Des objectifs d'EE inférieurs à ceux mesurés (~ 70 %) doivent être utilisés pendant la phase précoce et augmentés pour correspondre à l'EE plus tard au cours du séjour. L'administration de protéines à faible dose peut être utilisée précocement (~ J1-2) (< 0,8 g/kg/j) et progresser jusqu'à ≥ 1,2 g/kg/j à mesure que les patients se stabilisent, en veillant à éviter les apports protéiques élevés chez les patients instables et en cas de lésion rénale aiguë non traitée par dialyse. Les programmes d'alimentation intermittente sont prometteurs pour la poursuite des recherches. Les cliniciens doivent être conscients de l'apport énergétique/protéique et du pourcentage des objectifs nutritionnels atteints. Les systèmes/plateformes informatisés de surveillance nutritionnelle sont désormais largement disponibles et plusieurs systèmes ont été présentés par le Pr Singer. Chez les patients présentant un risque de carence en micronutriments/vitamines (sous dialyse), l'évaluation des niveaux de micronutriments doit être envisagée 5 à 7 jours après la sortie de l'unité de soins intensifs, avec une compensation des carences si nécessaire. À l'avenir, des outils tels que l'échographie, le scanner et/ou l’analyse d’impédance bioélectrique seront utilisés pour évaluer le risque nutritionnel et surveiller la réponse à la nutrition. L'utilisation de nutriments anabolisants spécialisés tels que le HMB (bêta-hydroxy-bêta-méthylbutyrate), la créatine et la leucine pour améliorer la force/masse musculaire est prometteuse dans d'autres populations et mérite d'être étudiée à l'avenir. Dans le cadre post-USI, l'utilisation continue de la mesure de la CI et d'autres mesures musculaires doit être envisagée pour guider la nutrition. Des recherches sont nécessaires sur l'utilisation d'interventions de rééducation telles que les tests d'effort cardiopulmonaire (CPET) pour orienter la prescription d'exercices/de rééducation après une séjour en soins intensifs et sur l'utilisation d'agents anabolisants tels que la testostérone/l'oxandrolone pour favoriser la récupération après un séjour en soins intensifs.

En conclusion :

-          La nutrition personnalisée est possible en réanimation,

-          Les apports énergétiques peuvent être guidés par les besoins individuels,

-          Les apports protidiques peuvent être adaptés à la masse musculaire,

-          La nutrition entérale peut prendre en compte la tolérance gastrique,

-          Les besoins en insuline peuvent être adaptés aux taux de glycémie.

Pré-habilitation en chirurgie thoracique

(D’après la communication du Pr Morgan Le Guen, Suresnes)

La pré-habilitation en chirurgie thoracique prend en compte à la fois les spécificités patients (ex-tabagique ou tabagisme actif, population potentiellement BPCO, sédentarité) et celles de la chirurgie (réduction parenchymateuse avec chirurgie mini-invasive, atteinte transitoire du diaphragme et risque de complications post-opératoires élevé). La pré-habilitation comporte 3 axes principaux : exercices physiques, renutrition et soutien psychologique.

-          Les exercices physiques se font à raison de 50 mn 3 fois par semaine avec exercices aérobiques avec charge définie par le TM6 et le Karnoven, exercices de résistance (bandes élastiques, 8 exercices par séries de 8-12), échelle de Borg et cardio-fréquencemètre,

-          Les objectifs nutritionnels sont un apport compris entre 1 et 1,5 g/kg/j de protéines pour éviter le catabolisme musculaire et favoriser l’anabolisme. Un apport d’acides aminés essentiels (leucine, valine …) doit être assuré. L’objectif est la transition vers des myofibrilles de type IIa avec amélioration de l’endurance. Le bénéfice d’une prise de protéines immédiatement après l’exercice a été démontré chez le sujet âgé (> 75 ans). Chez le sujet jeune, 10 g sont généralement suffisants avec saturation de l’effet à 20 g. La résistance anabolique du sujet âgé peut nécessiter des doses plus importantes,

-          Le support psychologique idéalement comporte 3 séances par semaine avec apprentissage d’exercices de réduction de l’anxiété et de respiration, stratégies de copying et motivation. L’évaluation spécialisée (psychiatre) se fait à la demande.

Plusieurs études ont évalué l’efficacité de ces programmes de pré-habilitation qu’il s’agisse de la réduction des complications, des complications pulmonaires ou de la mortalité à J30 (Hughes MJ, et al. World J Surg. 2019 ;43(7):1661-1668, Moran J, et al. J Clin Anesth. 2016 ;35:446-455, Heger P, et al. J Gastrointest Surg. 2020 Jun;24(6):1375-1385). Un bénéfice a été également observé sur la mortalité et la durée de séjour hospitalier. Enfin, la SFAR dans ses recommandations 2019 préconise de proposer un programme de réhabilitation pré-opératoire aux patients les plus à risque pour diminuer l’incidence des complications post-opératoires et la durée d’hospitalisation (grade 2+, accord fort).

Recommandations sur la nutrition au cours des bronchiolites graves de l’enfant

(D’après la communication du Dr Robin Pouyau, Lyon)

La bronchiolite aigüe du nourrisson est un épisode de dyspnée survenant chez un enfant de moins d’un an, elle survient à toute période de l’année et représente la 1^ère cause d’hospitalisation chez le nourrisson. L’incidence en France est d’environ 480 000 cas par an (données HAS 2019) dont 10 à 15 % hospitalisés en soins critiques même si cette incidence a beaucoup diminué depuis la mise à disposition d’un anticorps monoclonal humain dirigé contre le VRS (nirsevimab) et de la vaccination de la femme en fin de grossesse qui assure une protection de l’ordre de 80 %. En pratique, pour les formes graves hospitalisées en soins intensifs, il s’agit de tous petits nourrissons âgés de 1 mois et pesant 3,5 kg environ. Ils sont traités par CPAP en continu nasale ou faciale et la durée médiane de séjour en soins critiques est de 4 jours. Moins de 5 % de ces enfants sont intubés. Le statut nutritionnel de ces enfants est le même au départ : ni en surpoids, ni dénutris.

Quand débuter la nutrition entérale (NE) ?

-          La NE doit être débutée précocément (dès l’admission) afin de prévenir la dénutrition aigüe. L’alimentation entérale gastrique (continue ou non) non épaissie doit être privilégiée avec poursuite du lait habituel (lait maternel ou maternisé). Si l’hydratation veineuse est nécessaire, les solutés hypotoniques ne sont pas indiqués en raison du risque d’hyponatrémie. Seuls seront utilisés les solutés isotoniques balancés ou non,

-          En phase aiguë, il importe de pas dépasser les apports du métabolisme de base soit 80 % des apports nutritionnels recommandés (Tume LN et al. Intensive Care Med 2020 ;46 :411-425),

-          L’administration se fait en gastrique plutôt que post-pylorique (uniquement sen cas de problèmes en gastrique),

-          En pratique l’objectif est la stabilité du poids quotidien, l’adaptation des masques doit se faire selon les fuites de la sonde, les tétées sont souvent reprises en cours de sevrage.

Certains cas particuliers nécessitent une personnalisation de la prise en charge : cardiopathie (possible enrichissement en cas de restriction hydrique), maladie neuromusculaire ou prématurés. C’est aussi le cas pour les nourrissons chez qui la mise en place d’une ventilation invasive est nécessaire (< 5 %) pour des formes à type de SRDA ou apnéïques avec une sédation profonde +/- une curarisation. Les recommandations nutritionnelles sont les mêmes mais avec une réduction des apports nutritionnels recommandés §65 %) et souvent une nécessité d’enrichissement pour surcharge hydrique.