• Nutrition Infantile

Nutrition du nouveau-né prématuré à l’hôpital

  • Médecin Généraliste
  • Pédiatre
  • Sage-femme

Pr. Jean-Michel HASCOËT – Maternité Régionale Universitaire, CHRU Nancy

La nutrition est un enjeu majeur des unités de réanimation et de soins intensifs néonatals. L'objectif de la nutrition des prématurés est d'atteindre une croissance postnatale proche de celle des fœtus normaux de même âge gestationnel, en même temps qu’un développement psychosomatique satisfaisant. La nutrition devrait ainsi permettre d’obtenir une composition corporelle et des résultats fonctionnels similaires à ceux des enfants nés à terme, sans entraîner de stress métabolique (1). Il est utile de rappeler que le taux de croissance statural et pondéral est inversement proportionnel à l’âge gestationnel. Le taux de croissance pondéral fœtal passe en effet de 18g/Kg/j vers 26 semaines gestationnelles à environ 10g/Kg/j autour du terme (2). Ainsi, il est important de prendre en considération l’effet de la nutrition en z-score pondéral qui tient compte de la croissance attendue pour un âge gestationnel donné, plutôt que le poids brut qui a moins d’intérêt en pratique et donne souvent une fausse réassurance(3). Ehrenkranz a mis en évidence qu’avec les recommandations nutritionnelles traditionnelles les enfants nés prématurément présentaient une restriction de croissance extra-utérine (RCEU) précoce et prolongée car, après une perte de poids de 2 à 3 semaines quel que soit l’âge gestationnel, leur trajectoire de croissance n’était même pas parallèle à celle qu’ils auraient dû avoir in utero (4). Cette observation est d’autant plus importante que les liens entre la croissance et la qualité du neuro-développement ont été bien mis en évidence dans de nombreuses études (5).

Embleton et coll. (6) ont démontré qu’au moins 55 % de ce RCEU était lié à des déficits cumulés en énergie et en protéines. Cette observation a été confirmée par Senterre et coll. qui ont montré qu’il était possible de réduire la perte de poids initiale, en amplitude et en durée, en augmentant significativement les apports en protéines et en énergie dès la naissance, permettant d’obtenir une trajectoire de croissance de même type que celle présentée par le fœtus in utero (7). Toutefois, Barreault et coll. ont attiré l’attention sur les effets délétères à court et long terme d’apports nutritionnels excessifs, en particulier en protéines, et déséquilibrés notamment en électrolytes comme le phosphore (8,9).

Ainsi, les recommandations prenant en compte la balance bénéfice/risque des apports et tous les déterminants de la nutrition, aboutissent à des apports nutritionnels appropriés tant pour la croissance que le développement.

Cette optimisation de la nutrition, équilibrée dès la naissance, permet d’améliorer le devenir des enfants nés prématurément. Les pratiques consistant à réaliser une suralimentation pour obtenir un rattrapage du RCEU initial entraînent une morbidité importante à l'âge adulte et doivent être abandonnées (10,11).

En pratique, l’European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) a mis à jour les recommandations et guides de bonnes pratiques nutritionnelles pour l’enfant prématuré. Ces mises à jour résultent d’une analyse approfondie des données de la littérature et peuvent être considérées comme les références idéales au regard des connaissances disponibles. Elles peuvent être synthétisées de la façon suivante en commençant par les apports en nutrition parentérale :

  1. Pour les apports énergétiques, il est recommandé, en phase précoce aiguë, définie par la nécessité de soutien respiratoire, d’amines vasopressives et de sédation, un apport de 45 à 55 kcal/Kg/ jour. Cet apport va rapidement évoluer pour atteindre un plateau de 90 à 120 kcal/Kg/ jour en phase de croissance (11) ;
  2. Pour les apports en acides aminés, il est proposé de démarrer par 1,5 à 2,5g/kg/jour puis d’augmenter rapidement jusqu’à 3,5 g/kg/ jour (12) ;
  3. Pour les apports en lipides, l’ESPGHAN souligne l’importance d’un apport minimal en acide linoléique de 0,25 g/kg/jour. L’apport lipidique peut débuter dès J1 et va augmenter progressivement pour atteindre un apport maximal de 4g/kg/jour. On rappelle que cet apport doit se faire par des tubulures protégées de la lumière pour diminuer le risque de peroxydation lipidique (13) ;
  4. Pour les glucides, un apport de 5,8 à 11,5 g/Kg/jour, correspondant à un débit de 4 à 8 mg/Kg/min, va être suivi d’une augmentation progressive sur 3 ou 4 jours sans dépasser 11,5 à 14,4 g/kg/jour, soit un débit de 8 à 10 mg.kg/min (14).

On rappelle l’importance de surveiller et d’ajuster les électrolytes afin d’éviter des perturbations sévères comme un syndrome de renutrition par insuffisance d’apport en phosphore, en potassium ou en sodium (8, 15).

A côté des recommandations pour la nutrition parentérale qui correspond à la couverture des besoins du nouveau-né prématuré, se pose la question de la transition vers l’alimentation entérale. Quelques éléments clés complètent les recommandations précédentes (15) :

Tout d’abord, il n’y a aucune raison d’attendre avant de débuter l’alimentation entérale. Si l’enfant est considéré comme trop instable pour que celle-ci soit mise en place d’emblée, une alimentation trophique de 1 à 2 ml/Kg 6 fois par jour pendant quelques jours peut permettre d’attendre que l’enfant soit stabilisé en contribuant à la maturation digestive. Il est établi que cette pratique facilite la tolérance de l’alimentation entérale proprement dite lorsque celle-ci pourra être effectivement débutée.  Le deuxième principe est celui d’une transition progressive entre nutrition parentérale exclusive (les apports trophiques n’étant pas pris en compte dans les calculs) et l’alimentation entérale exclusive. Cette transition peut reposer sur une diminution en volume de la nutrition parentérale identique à l’augmentation en volume de l’alimentation entérale. Il est recommandé de ne pas modifier la composition de la parentérale, la diminution de volume étant suffisante pour assurer la transition. Plusieurs études ont comparé la vitesse de transition. Il apparaît qu’un rythme lent ne protège pas contre la survenue d’entérocolite ulcéro-nécrosante (16) et une augmentation de l’ordre de 24ml/Kg/jour semble être un compromis raisonnable (17). Enfin, même chez le nouveau-né prématuré, le lait maternel est l’aliment de choix au plan qualitatif. Il convient de privilégier le colostrum et le lait de la propre mère. Lorsque ce n’est pas possible, du lait de donneuse pasteurisé au lactarium peut être proposé. A noter que le lait de donneuse est le plus souvent moins riche que le lait de la propre mère, notamment au cours du premier mois postnatal. De toutes façons la composition nutritionnelle du lait maternel est insuffisante pour couvrir les besoins de l’enfant. Celui-ci sera donc rapidement enrichi par des fortifiants composites comprenant des protéines, des glucides et des électrolytes, comme Fortema®, introduit progressivement de 1 à 4%, des lipides comme Liquigen®, sans dépasser 2% de la quantité nutritionnelle globale (3) et, en fonction de la croissance et de l’urée, un apport complémentaire spécifique en protéine par Nutriprem® peut être recommandé.

Référence

1. Lapillonne A, Bronsky J, Campoy C, Embleton N, Fewtrell M et al. ESPGHAN Committee on Nutrition Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition, JPGN 2019;69(2):259-70.
2. Senterre T, Terrin G, De Curtis M et al. Parenteral nutrition in premature infants. In : Guandalini S, Dhawan An Bransk D Eds. Textbook of Pediatric Gastroenterrology, Hepatology and Nutrition: a comprehensive Guide to Practice. New York: Springer International Publishing Switzerland 2016;73-86.
3. Wittwer A, Hascoët J-M. Impact of introducing a standardized nutrition protocol on very premature infants’ growth and morbidity. PLoS ONE 2020;15(5): e0232659.
4. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104(2):208-9.
5. Tottman AC, Bloomfield FH, Cormack BE, Harding JE, Taylor J, Alsweiler JM. Sex-specific relationships between early nutrition and neurodevelopment in preterm infants. Pediatr Res. 2020;87(5):872-8.
6. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001;107(2):270–3.
7. Senterre T, Rigo J. Reduction in postnatal cumulative nutritional deficit and improvement of growth in extremely preterm infants: Nutritional deficit and growth in preterm infants. Acta Paediatr. 2012;101(2):e64–e70.
8. Barreault S, Bellanger A, Berneau P, de La Pintière A, et al. Impact of early protein and energy intakes on neurodevelopment at 2 years of corrected age in very low birth weight infants: A single-center observational study. PLoS One. 2019;14(6):e0218887.
9. Barker DJ. Intrauterine programming of coronary heart disease and stroke. Acta Paediatr Oslo Nor 1992 Suppl. 1997;423:178–182.
10. Hascoët JM. Conséquences de la nutrition périnatale sur le développement. Bull Acad Natl Med. 2013; 197:1701-9.
11. Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clin Nutr. 2018;37:2309-14. 
12. van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M; ESPGHAN / ESPEN / ESPR / CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids. Clin Nutr. 2018;37:2315-23.
13. Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O, van den Akker CHP, Wu J, Koletzko B; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clin Nutr. 2018;37:2324-36. 
14. Mesotten D, Joosten K, van Kempen A, Verbruggen S; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates. Clin Nutr. 2018;37:2337-43.
15. Moltu SJ, Bronsky J, Embleton N, Gerasimidis K, Indrio F, Köglmeier J, de Koning B, Lapillonne A, Norsa L, Verduci E, Domellöf M; ESPGHAN Committee on Nutrition. Nutritional Management of the Critically ill Neonate: A Position Paper of the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021; 16. Ahead of print.
16. Rozé J-C, Ancel P-Y, Lepage P, Martin-Marchand L, Al Nabhani Z, Delannoy J, et al. Nutritional strategies and gut microbiota composition as risk factors for necrotizing enterocolitis in very-preterm infants. Am J Clin Nutr. 2017;106(3):821‑30.
17. Brennan AM, Kiely ME, Fenton S, Murphy BP. Standardized Parenteral Nutrition for the Transition Phase in Preterm Infants: A Bag That Fits. Nutrients. 2018;10(2):170.