Prise en charge de l'APLV : place aux hydrolysats de protéines

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est l’une des allergies alimentaires les plus fréquentes de la petite enfance. Sa prévalence serait de 2 à 3 % selon les régions. L’éviction stricte des protéines de lait est le pilier de la prise en charge. En cas d’impossibilité ou d’insuffisance de l’allaitement maternel, le recours à des formules hypoallergéniques est nécessaire.

Notons d’entrée que le terme de « formule hypoallergénique » n’a pas la même signification partout dans le monde. Aux États-Unis il désigne une formule tolérée par 90 % des enfants ayant une APLV prouvée, avec un intervalle de confiance de 95 %, lorsqu’elle est administrée dans le cadre d’essais randomisés contrôlés. En Europe le terme fait référence à une formule contenant des protéines hydrolysées et ayant des propriétés allergisantes réduites.

Une équipe italienne fait le point sur ces formules et leur utilisation pour la prise en charge des différents types d’allergies aux protéines de lait de vache du nourrisson.

Différentes formules sont commercialisées

Les protéines constituant ces formules peuvent être d’origine animale (lait de vache) ou végétales (riz, soja). La méthode et le degré d’hydrolyse diffèrent selon les formules, ainsi que les composants éventuellement ajoutés (pré et probiotiques, épaississants).

Le degré d’hydrolyse définit 2 types de formules : les formules partiellement hydrolysées, contenant des peptides de poids moléculaire < 5 kDa, et les hydrolysats extensifs, renfermant plus de 90 % de peptides courts (< 3 kDa, le plus souvent < 1,5 kDa) et d’acides aminés. Les formules partiellement hydrolysées à base de lait de vache contiennent des peptides longs qui les rendent peu adaptées pour la prise en charge d’une APLV.

Les formules végétales sont elles aussi hydrolysées selon différents degrés. Le contenu en arsenic des formules à base de riz a nécessité une réglementation de la part de la commission européenne de régulation. En 2016, le taux de 0,10 mg/kg a été fixé comme limite supérieure d’arsenic contenu dans les aliments pour les enfants de moins de 3 ans. Les auteurs de l’analyse précisent toutefois que le contenu en arsenic est rarement mentionné sur les étiquettes des hydrolysats de riz.

Enfin, il est parfois nécessaire de recourir à des formules à base d’acides aminés. Elles contiennent un mélange d’acides aminés libres et constituent la seule option réellement « anallergénique ».

D’un point de vue nutritionnel, l’attention se porte principalement sur la teneur en protéines des différentes formules. Les acides aminés essentiels doivent représenter au moins 50 % des protéines contenues. Pour les formules à base d’acides aminés, un équilibre est nécessaire entre les acides aminés ingérés et le total énergétique, pour favoriser l’anabolisme protéique. Un ratio de 3-4,5 g de protéines/ 100 kcal est proposé.

Les hydrolysats de riz sont riches en acides aminés essentiels. Toutefois, thréonine, lysine et tryptophane y sont en plus faibles quantités que dans le lait maternel. Ces formules sont donc souvent enrichies en ces 3 acides aminés. Quant aux hydrolysats de soja, les nouvelles formules sont toutes supplémentées en acides aminés (méthionine, taurine et carnitine) et leur contenu en isoflavonoïdes a été réduit.

Des produits sûrs et efficaces

De très nombreux travaux ont été menés pour évaluer la sécurité d’emploi et l’efficacité des différents hydrolysats. Les méta-analyses concluent à la bonne tolérance des hydrolysats extensifs et des formules à base d’acides aminés, mais la plupart des études sont limitées en nombre et dans le temps. L’on ne dispose jusqu’à présent que d’une seule étude au long cours (allemande), comparant des enfants à haut risque allergique et alimentés par hydrolysat partiel, hydrolysat extensif, formule standard ou lait maternel. Elle montre qu’après 10 ans de suivi, il n’existe pas de différence entre les différents groupes en termes d’indice de masse corporelle, de poids ou de taille.

Un autre aspect à considérer est la palatabilité des formules hydrolysées, moins appréciés que les formules standard. Bien acceptées généralement par les enfants de moins de 4-6 mois, la technique de la répétition semble efficace :  l’acceptation est meilleure quand le même lait est proposé 8 à 10 fois de suite à l’enfant.

Au-delà de leur rôle sur les symptômes de l’APLV, les hydrolysats ont une action immuno-modulatrices. Des travaux ont montré que la supplémentation en probiotiques pouvait améliorer l’effet d’immunorégulation (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus casei CRL431/ B lactis Bb12), mais cette donnée doit encore être confirmée.

En pratique, une utilisation bien cadrée

Les recommandations européennes et celles de l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) préconisent les hydrolysats extensifs à base de lait de vache pour le traitement de première intention des enfants atteints d’APLV. Les formules à base de riz peuvent être une alternative, mais les guidelines ne les recommandent pas tous de la même façon. L’ESPGHAN les préconise seulement pour les nourrissons des familles véganes, ou ceux qui refusent les hydrolysats extensifs. Quant aux formules à base de soja, elles ne sont pas recommandées chez les enfants de moins de 6 mois.

Une minorité de nourrissons allergiques aux protéines de lait ne tolère pas les hydrolysats extensifs. Les formules à base d’acides aminés sont alors indiquées en seconde intention. Il s’agit de la seule alternative réellement anallergénique. Ces formules sont aussi préconisées, en première intention, chez les enfants présentant des formes très sévères d’APLV, comme l’anaphylaxie, des allergies multiples avec trouble de la croissance, les formes sévères de SEIPA (syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires).

Les  allergies non IgE médiées, à manifestations essentiellement digestives, représenteraient 50 % des APLV. Les hydrolysats extensifs améliorent les signes cliniques de la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (PAIPA). Le débat reste ouvert pour le choix de première intention (en cas d’impossibilité d’allaitement maternel) dans le SEIPA, mais les formules à base d’acides aminés sont recommandées par les guidelines européens. Une formule à base d’acides aminés est préconisée pour les oesophagites à éosinophiles.

Enfin, de nombreux travaux sont réalisés ou sont en cours pour évaluer l’intérêt des formules hypoallergénique chez certains patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux, ou des troubles de la motricité gastro-intestinale (reflux gastro-œsophagien, coliques).

Dr Roseline Péluchon

_{D’Auria E. et coll.: Hydrolysed Formulas in the Management of Cow’s Milk Allergy: New Insights, Pitfalls and Tips. Nutrients 2021, 13, 2762}