Les bons gestes pour contrer la dénutrition en pédiatrie ambulatoire

Les bons gestes pour contrer la dénutrition en pédiatrie ambulatoire

D’après Prise en charge de la dénutrition de l’enfant en pédiatrie de ville,

Dr S. Brancato, SFP 2026

La dénutrition de l’enfant est une rupture d’équilibre entre les besoins de l’organisme et les apports réellement disponibles. Lors du congrès de la Société Française de Pédiatrie 2026, une communication a illustré que la dénutrition se diagnostiquait dès le cabinet grâce à la cinétique des courbes de poids, avant même les bilans biologiques. En cas d’échec d’optimisation de la courbe de poids, d’aggravation ou de dénutrition sévère, il est alors recommandé d’adresser le patient à des spécialistes de la nutrition afin d’approfondir l’étiologie et de ne pas laisser la situation s’installer.

1. La dénutrition n’est pas qu’une rupture de trajectoire

Selon la définition HAS¹, la dénutrition correspond à l’état d’un organisme en déséquilibre nutritionnel, lié à un bilan énergétique et/ou protéique négatif. Le déséquilibre inhérent à la dénutrition conduit à des effets délétères sur les tissus avec des changements mesurables des fonctions corporelles et/ou de la composition corporelle, associés à une aggravation du pronostic des maladies¹.

Son diagnostic est exclusivement clinique¹. Les examens biologiques peuvent de rechercher une cause comme une maladie cœliaque, une allergie alimentaire, une pathologie inflammatoire, une malabsorption mais ils ne remplacent pas la cinétique des courbes.

Remarque : Il est important de noter qu’un enfant avec un poids normal, en surpoids ou obèse peut être dénutri¹. L’excès pondéral apparent ne protège pas d’une perte de masse maigre ni d’une cassure de trajectoire.

A retenir : Attendre un infléchissement de la courbe staturale n’est pas nécessaire pour agir et prendre en charge rapidement une dénutrition.

2. Identifiez deux critères pour un diagnostic

Le diagnostic de la dénutrition repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique¹.

3. L’importance d’évaluer la sévérité rapidement¹

Lorsque le diagnostic de dénutrition est établi, il est nécessaire de déterminer sa sévérité. Un seul critère de dénutrition sévère prime sur un ou plusieurs critères de dénutrition modérée.

La dénutrition modérée est retenue si l’IMC se situe entre les courbes IOTF 17 et 18,5, si la perte de poids reste entre 5 et 10 % en un mois ou entre 10 et 15 % en six mois et/ou si la stagnation pondérale place l’enfant entre deux et trois couloirs sous sa trajectoire habituelle. La dénutrition sévère est évoquée devant un IMC ≤ IOTF 17, une perte de poids supérieure à 10 % en un mois ou à 15 % en six mois, une stagnation pondérale d’au moins trois couloirs et/ou un infléchissement statural associé à la perte d’au moins un couloir par rapport à la taille habituelle.

4. Zoé et Julia : deux exemples de dénutrition en situation réelle

• Le cas de Zoé, 18 mois, illustre une situation fréquente en ambulatoire. L’enfant a traversé un hiver difficile avec de nombreuses otites, une bronchiolite à VRS, une gastro-entérite virale quinze jours auparavant. Son appétit a nettement diminué avec seulement environ deux biberons de 120 ml et quelques cuillérées de compote pendant la journée. Le poids mesuré est de 9 500 g pour 81,5 cm. La courbe montre une perte de deux couloirs par rapport à sa trajectoire pondérale. Le critère phénotypique est donc présent. Le critère étiologique l’est aussi, par des pathologies aiguës répétées et une baisse des apports alimentaires. Zoé présente une dénutrition clinique.
  A retenir : La courbe de poids est l’examen le plus immédiatement disponible. Une seule pesée isolée rassure parfois à tort. C’est la cinétique de la courbe qui révèle la dénutrition.

• Julia, 5 ans et 10 mois, présente un syndrome de Rett. Elle présente un critère phénotypique avec un IMC inférieur à la courbe IOTF 18,5 et un critère étiologique avec une maladie neurodégénérative et des difficultés d’alimentation. Julia est donc en dénutrition.

A retenir : En cas d’IMC descendant sous la courbe IOTF 17, la dénutrition est sévère, justifiant la prescription de compléments nutritionnels oraux pédiatriques et un avis hospitalier pour adapter la prise en charge ambulatoire.

5. Pratique ambulatoire : diagnostiquer, quantifier et surveiller

En pratique, la conduite à tenir est la suivante¹ :

• Première étape : tracer/interpréter la courbe de poids et diagnostiquer.
• Deuxième étape : quantifier la sévérité.
• Troisième étape : définir un objectif calorique idéalement à partir du poids attendu pour la taille et en cas d’échec de l’enrichissement de l’alimentation, prescrire des compléments nutritionnels oraux pediatriques (CNO).

L’estimation des besoins énergétiques se fait en fonction du poids de l’enfant² : de 0 à 10 kg, environ 100 kcal/kg ; de 10 à 20 kg, 1 000 kcal plus 50 kcal/kg entre 10 et 20 kg ; au-delà de 20 kg, 1 500 kcal plus 25 kcal/kg. Par exemple, pour un poids cible de 16 kg, l’objectif est de 1000 kcal + 6 x 50 kcal soit un total de 1 300 kcal/j.

Lorsque les enfants ne sont pas en capacité de consommer des gros volumes alimentaires, l’enrichissement permet d’augmenter la densité calorique sans augmenter les volumes

afin de conserver des ingestats acceptables par l’enfant. Par exemple, chez l’enfant de moins de 3 ans, certaines prises en charge choisissent de concentrer les substituts lactés. Sinon, pour tous les âges, l’ajout d’huiles végétales, de crème, de beurre ou de féculents peut être proposé. Par exemple, un gramme d’huile apporte 9 kcal. La maltodextrine constitue également une autre option : 20 kcal pour 5 g, à ajouter dans les biberons ou les desserts, en veillant à ne pas dépasser les apports glucidiques recommandés chez le nourrisson.

Toutefois, lorsque les besoins nutritionnels ne peuvent être couverts malgré cette stratégie, les compléments nutritionnels oraux (CNO) permettent souvent de restaurer rapidement les apports énergétiques et protéiques. Ils doivent être envisagés chez les enfants présentant une dénutrition modérée ou sévère lorsque l’alimentation enrichie ne permet pas d’atteindre les objectifs nutritionnels, ou lorsque les capacités d’ingestion sont limitées par la maladie, l’anorexie, la fatigue ou des troubles de l’alimentation. L’objectif n’est pas de remplacer l’alimentation habituelle mais de compléter les apports afin de favoriser le rattrapage pondéral tout en préservant la qualité de vie de l’enfant.

Encadré

Quels CNO privilégier ?

Plusieurs formulations hypercaloriques et hyperprotéinées sont disponibles en pratique pédiatrique. Ces produits existent en plusieurs saveurs afin d'améliorer l'observance, enjeu majeur de l'efficacité thérapeutique. Ils ne conviennent cependant pas aux enfants présentant une allergie aux protéines de lait de vache (APLV).

A retenir : la dénutrition sévère doit conduire à solliciter rapidement un avis spécialisé hospitalier. Pour autant, la prise en charge nutritionnelle ne doit pas être différée dans l'attente de cette évaluation. Le pédiatre de premier recours peut dès cette étape :

• Initier un enrichissement alimentaire adapté,
• Prescrire des CNO en tenant compte de l'appétit et des capacités d'ingestion de l'enfant,
• Organiser une surveillance rapprochée du poids,
• Programmer une réévaluation sous huit jours dans l'attente du bilan spécialisé.

Conclusion

La dénutrition pédiatrique se caractérise principalement par la perte de la trajectoire de poids. En pédiatrie ambulatoire, la vigilance nutritionnelle commence par un geste ancestral, très simple : tracer la courbe de poids et l’interpréter. Après le diagnostic, la recherche de l’étiologie et l’évaluation de la sévérité, il faut enrichir l’alimentation ou prescrire des CNO, puis revoir systématiquement l’enfant dans le mois afin d’évaluer cette prise en charge. La prescription d'un CNO ne doit pas être considérée comme un recours ultime mais comme faisant parti de l’arsenal thérapeutique. Chez l'enfant dénutri, elle constitue souvent un outil précoce permettant d'accélérer le rattrapage nutritionnel, de limiter l'aggravation de la dénutrition et d'éviter le recours à des stratégies nutritionnelles plus invasives. L'efficacité du traitement repose autant sur la prescription que sur la surveillance régulière des courbes de croissance et l'évaluation de l'observance.

Bibliographie :

1. Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, Méthode Recommandations pour la pratique clinique, Texte de recommandations, HAS, Novembre 2019
2. Dénutrition chez l’enfant : identification et traitement, A. de Luca, https://pap-pediatrie.fr/pap-detail/si97brzfs